介護事業者における介護保険認定資料の提示申請について
介護保険認定資料の提示申請のご案内
江戸川区では、介護サービス計画作成及び福祉サービス提供のための資料の提示申請は、介護保険課窓口、郵送および電子申請（令和6年12月2日から）のいずれかで受け付けます。
介護サービス計画作成及び福祉サービス提供のための資料の提示申請書（以下、申請書という）に申請に必要な書類等を添付し申請してください。
なお、生活保護受給者で被保険者番号が「Ｈ」から始まる利用者（みなし２号）は、生活援護管理課入院入所援護第一係（03-6657-4748）へご相談ください。
＜介護度が要支援の被保険者の資料の提示申請について＞
地域包括支援センターから介護予防支援の委託を受けた居宅介護支援事業所も申請できます。（令和6年12月2日から）
申請に必要な書類（窓口、郵送）
１．申請書（令和6年12月2日から様式が変わります）
＜令和6年11月29日まで＞
資料の提示申請書（word） / 資料の提示申請書（PDF）
＜令和6年12月2日から＞
資料の提示申請書（介護）（word） / 資料の提示申請書（介護）（PDF）
資料の提示申請書（介護予防）（word） / 資料の提示申請書（介護予防）（PDF）
※介護予防ケアマネジメントの作成を目的とする場合も介護予防の様式をご使用ください
記入例：資料の提示申請書（介護） / 記入例：資料の提示申請書（介護予防）
２．契約書等の写し（※1）（※2）
３．切手を貼った返信用封筒（郵送で受け取る場合のみ）（※3）
切手代の目安：110円（封筒のサイズや申請人数によって変わります）
郵送先：132-8501 江戸川区中央1-4-1 江戸川区役所 介護保険課 認定係 宛
（※1）契約書、居宅サービス計画書第1表、サービス利用票第6表第7表、申請する事業者の名称が入った介護保険被保険者証のうちいずれか１点。
（※2）事前に居宅（介護予防）計画作成依頼届出書または介護予防ケアマネジメント依頼届出書を提出されている場合は、省略することができます。なお、要支援者の方について、包括が委託した居宅介護支援事業所が申請する場合は、三者間の契約書の写しを必ず添付して下さい。
（※3）返信用封筒がない場合、切手が不足してる場合は、料金受取人払いにて送付します。
電子申請について（令和6年12月2日から）
電子申請の手順をご確認のうえ、LoGoフォーム（外部リンク）（※12月2日～）から申請してください。
・資料の受け取りは窓口または文書交換便です（郵送での受け取りはできません）
・本人の同意が事前に確認できる被保険者に限り申請できます
・契約書の写し（本人のご署名及び申請事業所名を確認できるページの画像）をLoGoフォーム内で添付してください（必須）
問い合わせ先
介護保険課認定係 電話：03-5662-0843